D-vitaminmangel og osteomalaci hos indvandrere (Klinisk Info) (tidl. Århus Amt)

Indledning

Mange indvandrere fra den Nære Orient (Palæstina), Asien (Pakistan, Indien, Sri Lanka, Iran, Vietnam) og Somalia udvikler D-vitaminmangel og evt. osteomalaci ved ophold i Nordeuropa, herunder Danmark. D-vitaminmanglen skyldes dels nedsat kutan produktion af D-vitamin, dels kostinsufficiens og manglende tradition for multivitamintilskud. Den kutane produktion er nedsat pga.

1. lang vinterperiode og lav solhøjde i forhold til de lande, hvor indvandrerne kommer fra
2. manglende tradition for solbadning
3. dækkende klæder herunder slør
4. pigmenteret hud

 

Problemet er størst hos kvindelige førstegenerationsindvandrere, hvoraf 80-90% har symptomatisk D-vitaminmangel, men ses også hos kvinder, der er opvokset her i landet. Høj BMI og kort uddannelse er risikofaktorer. Danske kvinder, der er konverteret til islam, har lave D-vitaminniveauer. Mange indvandrere fra ovennævnte områder har desuden et lavt kalkindtag.

 

Primær profylakse

Førstegenerationsindvandrere fra ovennævnte områder (specielt kvinder) bør tilrådes et rutinemæssigt permanent tilskud af kalcium og D-vitamin (400 mg kalcium + 400 IE D-vitamin), f.eks. i form af "Uni-Kalk Senior" 1 tablet x 2 daglig. Tilsvarende kan anbefales andengenerationsindvandrere, der bevarer deres forældres livsstil samt børn fra 8 års alderen.

 

Sekundær og tertiær profylakse

Førstegenerationsindvandrere fra ovennævnte områder, der klager over ukarakteristiske symptomer i form af træthed, muskeltræthed, muskelsmerter, nedsat muskelkraft, gangbesvær, knoglesmerter, knogleømhed eller ledsmerter, bør screenes for D-vitaminmangel. Gravide og lakterende bør ligeledes screenes. Det samme gælder alle andre, der får påvist forhøjet basisk fosfatase, forhøjet PTH eller hypokalkæmi.

Der screenes primært for D-vitaminmangel ved at måle 25-Hydroxy-vitamin D (P-25-OHD)

1. 1. Plasma 25-OHD < 12 nmol/l betegnes alvorlig D-vitamin deficiens og er ofte associeret med muskelsygdom (proksimal myopati) og knoglesygdom (osteomalaci og sekundær hyperparatyreoidisme). Der suppleres med bestemmelse af korrigeret kalcium, kreatinin, PTH og basisk fosfatase for at vurdere graden af sekundær hyperparatyreoidisme og knoglesygdom. Det er ikke indiceret at måle 1,25-dihydroxy-cholecalciferol ved normal nyrefunktion.

 

1. 1. Plasma 25-OHD mellem 12 og 25 nmol/l betegnes som moderat D-vitamin deficiens og er ofte ledsaget af muskelsymptomer og evt. knoglesygdom (sekundær hyperparathyreoidisme med øget knogleomsætning). Der suppleres med bestemmelse af korrigeret kalcium, kreatinin, PTH og basisk fosfatase for at vurdere graden af sekundær hyperparatyreoidisme og knoglesygdom. Det er ikke indiceret at måle 1,25-dihydroxy-cholecalciferol ved normal nyrefunktion.

 

1. Plasma 25-OHD mellem 25 og 50 nmol/l betegnes vitamin D-insufficiens og kan være ledsaget af sekundær hyperparathyreoidisme med øget knogleomsætning. Der er sjældent muskelsymptomer. Den sekundære hyperparathyreoidisme menes at disponere til senere osteoporose. 

 

Behandling

1. 1. Alvorlig og moderat D-vitamin deficiens (P-25-OHD < 25 nmol/l)
      A. Uden symptomer og uden andre biokemiske abnormiteter:
      "UniKalk Senior" 1 tablet x 3 i et år, herefter 1 tablet x 2. Gives til måltiderne.
      B. Med symptomer og/eller forhøjet PTH eller forhøjet basisk fosfatase (i henhold til aldersrelateret normalområde):
      • • Initialbehandling:
          Til voksne og børn over 14 år: "Inj. Calciferoli 300.000 IE/ml, 4 x 1 ml" (ordineres magistrelt), 300.000 IE i.m. initialt, og efter 4, 8 og 12 uger.
          Til børn 8-14 år: "gtt. Calciferoli 300.000 IE/g, 2 ml" (ordineres magistrelt), 12 dråber som engangsbehandling (kan evt. gives med sukkerknald).

       

      • • Vedligeholdelsesbehandling:
          "UniKalk Senior" 1 tablet x 3 til PTH og basisk fosfatase er normaliserede, herefter "UniKalk Senior" 1 tablet x 2 permanent til måltiderne.

       

      • • Kontrol: Kalcium, 25-OHD, PTH og basisk fosfatase kontrolleres første gang efter 3 mdr.

       

      • PTH kan sendes i 4 ml EDTA-rør med almindelig post.

 

1. D-vitamin insufficiens (P-25-OHD mellem 25 og 50 nmol/l)
   A. "UniKalk Senior" 1 tablet x 2 permanent. Tages til måltiderne.
   Graviditet og laktation kontraindicerer ikke behandlingen.
   Patienter, der er indstillede herpå, specielt andengenerationsindvandrere, tilrådes kostomlægning og soleksposition.

    

Compliance

Der er ofte betydelige problemer med compliance. Derfor tilrådes: Kontrol af 25-OHD hver 3. måned indtil værdier > 50 nmol/l er opnået, herefter x 1 årligt.
Ved initial hypokalkæmi, forhøjet PTH eller forhøjet basisk fosfatase kontrolleres disse værdier hver 3. måned, til de er normale.

 

Behandlingseffekt

Svær hyperparatyreoidisme og osteomalaci med betydelig forhøjet basisk fosfatase normaliseres ofte først efter 6 til 12 mdrs. behandling med D-vitamin og kalcium. I udtalte tilfælde kan der gå op til to år.
Effekten på muskelfunktion og knoglesmerter sætter gradvist ind, men erkendes oftest efter få uger. Der kan dog i svære tilfælde gå adskillige måneder, før muskelfunktionen er helt restitueret.

 

Henvisning

Profylakse og behandling varetages som hovedregel i almen praksis.
Følgende patientkategorier kan henvises til regional medicinsk afdeling (gruppe 1) eller Medicinsk-endokrinologisk Afd. C, Århus Sygehus, Tage Hansens Gade (alle grupper):

1. 1. Patienter med betydende initial hypokalkæmi (korrigeret kalcium < 2,10 mmol/l).

 

1. 1. Patienter med manglende effekt af injektionsbehandling på plasma 25OHD efter 6 mdr. (dvs. P-25OHD fortsat < 50 nmol/l). Patienterne kan tilbydes oral behandling med tabl. ergocalciferoli 50.000 IE x 1 ugentlig i alt 12 uger (udleveres fra sygehus). Oral D-vitamin anses for at have en bedre biotilgængelighed end injektionsformen.

 

1. 1. Patienter med eleveret PTH efter mindst to års sufficient kalcium- og D-vitaminbehandling (refraktær sekundær hyperparatyreoidisme).

 

1. 1. Patienter, hvor der er mistanke om anden ætiologi til myopati eller knoglelidelse (f.eks. malabsorption).

 

1. 1. Patienter med knogledeformiteter eller svære knoglesmerter.

 

1. Eventuelle projektpatienter efter nærmere information.
   Børn med udtalte symptomer eller utilstrækkelig respons på behandling henvises til pædiatrisk afdeling på Skejby Sygehus eller Randers Centralsygehus.

    

Forfattere

De endokrinologiske og pædiatriske afdelinger, Århus Amt.
Prof., dr.med. Leif Mosekilde, Endokrinologisk Afd., Århus Sygehus.

Redigeret ved amtspraksiskoordinator Jens M. Rubak